処 方 箋 (眼鏡)
2026年 05月 14日 木
患者ID
:
氏名
:
様
年齢 : 才
性
削
球面(D)
円柱(D)
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種 類：
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近用
遠用
遠近
中近
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常用
中距離用
二重焦点
累進
頂間距離：
12mm
10mm
11mm
12mm
13mm
14mm
15mm
W．備考 （眼鏡を必要とする理由）
1．疾病名
2．治療を必要とする症状
File
備考：
遠近両用レンズの瞳孔間距離は遠用を基準とする。
本処方箋の有効期限：
30日
60日
90日
10日
30日
〒:
住所:
電話:
病院名：
医師
山田一郎
山田次郎
山田三郎
(印)