コンタクトレンズ処方箋
2026年 05月 14日 木
患者ID
:
氏名
:
様
年齢 : 才
性
削
レンズ名：
【右】
コンタクトを選択(右)
【左】
コンタクトを選択(左)
ﾍﾞｰｽｶｰﾌﾞ
サイズ
球面(S)
円柱(C)
軸(AXS)
加入度数
箱数
右
nc
Plane
close
close
ｸﾘｱ
+
-
20.0
19.0
18.0
17.0
16.0
15.0
14.0
13.0
12.5
12.0
11.5
11.0
10.5
10.0
9.5
9.0
8.75
8.5
8.25
8.0
7.75
7.5
7.25
7.0
6.75
6.5
6.25
6.0
5.75
5.5
5.25
5.0
4.75
4.5
4.25
4.0
3.75
3.5
3.25
3.0
2.75
2.5
2.25
2.0
1.75
1.5
1.25
1.0
-
+
0.75
0.5
0.25
close
ｸﾘｱ
0.0
8.0
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
4.75
4.5
4.25
4.0
3.75
3.5
3.25
3.0
2.75
2.5
2.25
2.0
1.75
1.5
1.25
1.0
0.75
0.5
-
+
close
ｸﾘｱ
ｸﾘｱ
0.25
ｸﾘｱ
180
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
+0.25
+0.50
+0.75
+1.00
+1.25
+1.50
+1.75
+2.00
+2.25
+2.50
+2.75
+3.00
+3.25
+3.50
ｸﾘｱ
ｸﾘｱ
6
7
8
0
1
2
3
4
5
左
nc
Plane
close
close
ｸﾘｱ
+
-
20.0
19.0
18.0
17.0
16.0
15.0
14.0
13.0
12.5
12.0
11.5
11.0
10.5
10.0
9.5
9.0
8.75
8.5
8.25
8.0
7.75
7.5
7.25
7.0
6.75
6.5
6.25
6.0
5.75
5.5
5.25
5.0
4.75
4.5
4.25
4.0
3.75
3.5
3.25
3.0
2.75
2.5
2.25
2.0
1.75
1.5
1.25
1.0
-
+
0.75
0.5
0.25
close
ｸﾘｱ
0.0
8.0
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
4.75
4.5
4.25
4.0
3.75
3.5
3.25
3.0
2.75
2.5
2.25
2.0
1.75
1.5
1.25
1.0
0.75
0.5
-
+
close
ｸﾘｱ
ｸﾘｱ
0.25
ｸﾘｱ
180
175
170
165
160
155
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
+0.25
+0.50
+0.75
+1.00
+1.25
+1.50
+1.75
+2.00
+2.25
+2.50
+2.75
+3.00
+3.25
+3.50
ｸﾘｱ
ｸﾘｱ
6
7
8
0
1
2
3
4
5
File
W．備考 （眼鏡を必要とする理由）
1．疾病名
2．治療を必要とする症状
備考：
V．使用期間 (本処方箋の有効期間)：
30日
60日
90日
30日
10日
〒:
住所:
電話:
病院名：
医師
山田一郎
山田次郎
山田三郎
(印)