療養計画書
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ID: ( 　　　　　 ) (TS) 【主病】高血圧 脂質異常症 糖尿病 202513103158
【検査結果を理解し、生活上の問題点を考え 目標を確認し、生活習慣の改善に努めましょう】
収縮期血圧 mmHg
拡張期血圧 mmHg
身長 cm
体重 kg
腹囲 cm
血糖 
HbA1c(糖尿病) 

随時中性脂肪 
HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(善) 
LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(悪) 
ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ(血) 
AST(肝) 
ALT(肝) 
γ-GT(肝) 
尿酸 
ｸﾚｱﾁﾆﾝ(腎) 
　 喫煙   ｱﾙｺｰﾙ   運動   塩分摂取   栄養状態
　 服薬状況   他科受診   歯科定期受診   同居家族
(目標値) ・体重 kg   /mmHg   ・塩分摂取量 g/日
　　　   ・HbA1c %   ・LDL(悪玉)ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dL  mg/dL
【1)目標の達成状況】
　
【2)達成目標】 患者様と相談した目標
　
【3)行動目標】 患者様と相談した行動目標
　
　食事　 炭水化物,糖分(ご飯,パン,麺,お菓子など)を少なめに  現在の食事状況を継続しましょう
塩分の多い食事や調味料(塩,醤油,味噌,等)を控えめに   食事の摂取量を適正に
油の多い料理（揚げ物や炒物など）の摂取を少なめに   バランスのとれた食事摂取を
野菜・きのこ・海藻など食物繊維の摂取を増やしましょう
外食の際の注意事項 (）
その他【】
節酒【減らす を週回)】
間食【減らす（種類・量: を週回)】
食べ方:（ゆっくり食べる・その他 ()
食事時間:朝食、昼食､夕食を規則正しくとりましょう
　運動　 現在の運動の継続を 　 できる範囲での運動を 　 今回は指導の必要なし
運動処方:種類(）
　 時間( ・ ）、頻度（ ほぼ毎日・ 週日)
　 強度(散歩の速度   息が軽くはずむ強さ   脈拍 拍/分   )
日常生活の活動量増加(   ・ ）
運動時の注意事項など （)
　喫煙　 有害性(各種癌, 慢性閉塞性肺疾患, 動脈硬化, 副流煙 等)   禁煙の有効性   禁煙の実施方法
その他　 家庭での計測(体重、血圧、歩数 等) 　 薬の飲み忘れに注意を
減量を   眼科定期受診を   歯科定期受診を   仕事   余暇
睡眠確保 他（）
記入日