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いいえ | 時々 | しばしば | 常に | 点数 |
| １）体がだるく疲れやすいですか | ○ | 0 | |||
| ２）騒音が気になりますか | ○ | ||||
| ３）最近気が沈んだり気が重くなることがありますか | ○ | 1 | |||
| ４）音楽を聴いて楽しいですか | ○ | ||||
| ５）朝のうち特に無気力ですか | ○ | 1 | |||
| ６）議論に熱中できますか | ○ | ||||
| ７）首筋や肩がこって仕方がないですか | ○ | 2 | |||
| ８）頭痛もちですか | ○ | ||||
| ９）眠れないで朝早く目覚めることがありますか | ○ | 2 | |||
| １０）事故や怪我をしやすいですか | ○ | ||||
| １１）食事がすすまず味がないですか | ○ | 1 | |||
| １２）テレビを見て楽しいですか | |||||
| １３）息がつまって息苦しくなることがありますか | ○ | ○ | 3 | ||
| １４）のどの奥に物が使えている感じがしますか | |||||
| １５）自分の人生がつまらなく感じますか | ○ | 1 | |||
| １６）仕事の能率があがらず何をするのもおっくうですか | ○ | 1 | |||
| １７）以前にも現在と似た症状がありましたか | ○ | 1 | |||
| １８）本来は仕事熱心で几帳面ですか | ○ | 1 | |||
| 合 計() | ☆14☆ | ||||